Hasta güvenliği

Bu yazı, hasta güvenliğini onamın işleyişi, işlem çevresindeki ekip kontrolleri ve işlem sonrası bilgilendirme üzerinden ele almaktadır. Hangi işlemin kime uygun olduğunu belirleyen bir liste değildir. Görüşmeye hazırlanma konusu karar verirken sorulacak sorular yazısında; unvan ve kuruluş belgelerinin doğrulanması ise uzman nasıl doğrulanır yazısında anlatılmaktadır. Burada bu konular yeniden sıralanmak yerine, kararın işlem sürecinde nasıl kayıt ve iletişime dönüştüğü üzerinde durulmaktadır.

Aydınlatılmış onam nasıl işler?

Aydınlatılmış onamın merkezinde, yapılacak müdahalenin konusu ve sonuçları hakkında bilgilendirilmiş kişinin rızası bulunmaktadır.¹ Hasta Hakları Yönetmeliği'nin 31. maddesi bilgilendirmeyi esas almakta; 22. maddesi kanuni istisnalar dışında kişinin rızası olmadan veya verdiği rızaya uygun olmayan biçimde müdahaleye tabi tutulamayacağını düzenlemektedir.¹ Bu nedenle onamın anlatımı, yalnız bir belgenin imzalanıp imzalanmadığı sorusuna indirgenememektedir.¹

NHS, geçerli rızayı gönüllülük, bilgilendirilme ve karar verebilme üzerinden açıklamaktadır.² Gönüllülük anlatımında sağlık personelinin yanı sıra aile veya arkadaş baskısının bulunmamasına da yer vermektedir.² Bu, kurumun onamı açıklama çerçevesidir; Türkiye'deki hukuki hükümler aşağıda Hasta Hakları Yönetmeliği üzerinden ele alınmaktadır. Burada okurun kendisine uygulayacağı bir karar verme yeterliği testi sunulmamaktadır.

Yönetmeliğin 24. maddesi, tıbbi müdahalede hastanın rızasını temel almakta; küçük veya kısıtlı hasta için veli ya da vasi iznini ayrıca düzenlemektedir.¹ Aynı madde, kanuni temsilcinin rızası yeterli olduğunda bile hastanın anlayabileceği ölçüde dinlenmesini ve kararlara katılımının sağlanmasını istemektedir.¹ Dolayısıyla temsilcinin bulunması, hastanın bilgilendirme sürecinin dışında tutulması anlamına gelmemektedir.¹

Engelli kişilere durumlarına uygun bilgilendirme yapılması ve rıza alınması için gerekli tedbirlerin sağlanması da aynı maddede kuruluşlara yüklenmiş bir görevdir.¹ Bilgilendirmenin biçimi ile karara katılım bu nedenle birlikte ele alınmaktadır.¹ Bu hüküm, belirli bir tanının ameliyata uygunluk açısından ne anlama geldiğini belirlememektedir; burada anlatılan konu, kişinin bilgiye ve rıza sürecine katılımıdır.¹

Rıza formu neyi kapsar, neyi kapsamaz?

Form ve nüsha: Hasta Hakları Yönetmeliği'nin 26. maddesi, mevzuatta öngörülen durumlarda ve uyuşmazlığa yol açması tıbben muhtemel görülen müdahalelerde rıza formu hazırlanmasını düzenlemektedir.¹ Formdaki bilgilerin sözlü olarak aktarılması da aynı hükmün parçasıdır.¹ Form 2 nüsha olarak imzalanmakta; bir nüsha dosyaya konulurken diğeri hastaya veya kanuni temsilcisine verilmektedir.¹ Böylece sözlü açıklama ile hastada kalacak belge birbirinin yerine konmamaktadır.¹

Geçerlilik ve sorumluluk: Form, bilgilendirmeyi yapan ve müdahaleyi gerçekleştirecek sağlık meslek mensubu tarafından da imzalanmaktadır; verilen bilgilerin doğruluğundan ilgili sağlık meslek mensubu sorumlu tutulmaktadır.¹ Öte yandan 28. madde, mevzuattaki istisnalar dışında rızayı belirli bir şekle bağlamamaktadır.¹ Aynı madde hukuka ve ahlaka aykırı alınan rızanın hükümsüz olduğunu ve buna dayanılarak müdahale yapılamayacağını da belirtmektedir.¹ Bu hükümler birlikte okunduğunda, her rızanın aynı belge biçimine sahip olduğu söylenememekte; form gereken durumlarda sözlü bilgilendirmenin atlanabileceği sonucu da çıkmamaktadır.¹

Müdahalenin sınırı: Rızanın kapsamı da sınırsız değildir.¹ 31. madde, müdahalenin gerektirdiği sürecin devamı olan zorunlu rutin işlemleri kapsamakta, ancak müdahalenin verilen rızanın sınırları içinde kalmasını istemektedir.¹ İşlemin genişletilmesi için öngörülen istisna, genişletilmediğinde organ kaybına veya işlev kaybına yol açabilecek tıbbi zorunluluğa bağlanmaktadır.¹ Bu koşul, önceden konuşulmamış her ek işlemin yalnız hekim tercihine dayanarak yapılabileceği anlamına gelmemektedir.¹

Acil durum istisnası: Yönetmeliğin 24. maddesi ayrıca rıza alınamayan, hayati tehlike ve bilinç kapalılığının bulunduğu acil durumlar ile organ kaybı veya işlev kaybı tehlikesindeki müdahaleler için istisna düzenlemektedir.¹ Durumun kayda alınması ve mümkün olan aşamada yakının veya kanuni temsilcinin bilgilendirilmesi de bu düzenlemenin parçasıdır.¹ Bilinç açıldıktan sonraki müdahalelerde, hastanın yeterliği ve kendini ifade edebilmesine bağlı olarak yeniden rıza işlemlerine başvurulmaktadır.¹

Planlı işlemde onam: Bu istisnalar planlı bir işlemin başlangıçtaki bilgilendirmesini gereksiz kılan genel izinler olarak okunmamalıdır.¹ Rızanın kapsamı, rutin devam işlemleri ve acil zorunluluk aynı şey değildir; yönetmelik bunları farklı koşullarla düzenlemektedir.¹ Bir formda imzanın bulunması ile sonradan yapılan müdahalenin o rızanın içinde kalması bu nedenle ayrı konulardır.¹

İşlem çevresinde hangi kontroller yapılır?

NHS'nin ameliyat öncesi değerlendirme açıklamasında testlerin ameliyatın ve anestezinin türüne göre değişebildiği; değerlendirmenin işlem sırasında ve sonrasında özel bakım gerektirebilecek sağlık durumlarını belirlemeyi amaçladığı belirtilmektedir.³ Kullanılan ilaçların, vitaminlerin, bitkisel desteklerin ve önceki test bilgilerinin değerlendirmeye sunulmasına da yer verilmektedir.³ Bu açıklama burada herhangi bir ilacı bırakma, yeni tetkik isteme veya herkese aynı hazırlık programını uygulama talimatına dönüştürülmemektedir.

Dünya Sağlık Örgütü'nün cerrahi güvenlik kontrol listesi, anestezi verilmeden önce, kesi başlamadan önce ve ameliyathaneden çıkılmadan önce yapılan kontrolleri ayırmaktadır.⁴ Kimlik, planlanan işlem, işlem yeri ve rızanın doğrulanması; bilinen alerjilerin ve anestezi ekipmanının kontrolü; ekibin kritik olaylara ilişkin hazırlığı bu düzenin parçalarıdır.⁴ Liste ameliyathanedeki ekip çalışması içindir; hastanın kendi ameliyatına izin verecek bir puan hesaplamasını istememektedir.⁴

Uygulama kılavuzu, bilgilerin ekip içinde sözlü olarak doğrulanmasını vurgulamakta; listenin yalnız yazılı bir araç olarak kullanıldığında büyük olasılıkla çok daha az etkili olacağını belirtmektedir.⁵ Kimlik ve işlem bilgisinin yeniden sorulması da kılavuzda güvenlik doğrulamasının parçası olarak açıklanmaktadır.⁵ Bu tekrar, bilginin daha önce hiç kaydedilmediği anlamına gelmemektedir; ekip üyelerinin aynı işlemi, kişiyi ve yeri doğrulamasına hizmet etmektedir.⁵

Çıkış aşamasında alet ve malzeme sayımları, alınan örneklerin etiketleri ve iyileşme dönemindeki önemli bakım konuları gözden geçirilmektedir.⁴ WHO, listenin bütün güvenlik konularını kapsama iddiasında olmadığını ve yerel uygulamaya göre ekleme yapılabileceğini de belirtmektedir.⁵ Burada amaç bir listenin varlığını sonuç garantisi gibi göstermek değil, bakımın ekip arasında nasıl devredildiğini açıklamaktır.

Taburculuk bilgisi neden ayrı bir aşamadır?

İşlem için verilen rıza ile işlemden sonraki bakım planı farklı bilgileri taşımaktadır.¹ Hasta Hakları Yönetmeliği'nin 24. maddesi, yatarak tedavisi tamamlanan hastaya genel sağlık durumu, ilaçları, kontrol tarihleri, diyeti ve sonrasında yapması gerekenleri içeren planın bir sağlık meslek mensubu tarafından sözlü olarak anlatılmasını düzenlemektedir.¹ Bu hüküm özellikle yatarak tedavisi tamamlanan kişiler için yazılmıştır.¹

Aynı fıkra, bu planın yer aldığı epikrizin bir nüshasının hastaya verilmesini de istemektedir.¹ Böylece açıklama yalnız hastanede yapılan konuşmada kalmamakta, hastanın yanında götürebileceği bir belgeye de dönüşmektedir.¹ Rıza formunun bir nüshasını almak ile taburculuk planını almak birbirinin yerine geçmemektedir; yönetmelik bunları farklı aşamalarda düzenlemektedir.¹

NHS'nin ameliyat sonrası bilgilendirmesinde de evde bakımın önceden planlanması, gerekli bakım araçlarının ve yara bakımı ile ağrı yönetimine ilişkin bilgilerin açıklığa kavuşması ele alınmaktadır.⁶ Evde kaygı oluşturan bir durumda kime başvurulacağının bilinmesi de bu çerçevenin içindedir.⁶ Bu, belirli bir kuruma davet değil, taburculuk bilgisinde yer alacak başvuru düzeninin açıklanmasıdır.

Bu genel rehberde bütün işlemlere uygulanacak duş, pansuman, işe dönüş veya spor takvimi verilmemektedir. İşlem yazılarındaki bakım bilgileri burada tek bir ortak süreye çevrilmemektedir. Bu bölümün konusu, o bilgilerin hastaya nasıl aktarılacağı ve hangi belgede yer alacağıdır; uygulama ayrıntılarının yeniden anlatılması değildir.

İkinci görüş için hangi kayıtlar kullanılabilir?

İkinci görüş hakkının kendisi, karar verirken sorulacak sorular yazısında ele alınmaktadır. Buradaki pratik dayanak Hasta Hakları Yönetmeliği'nin 16. maddesidir; hasta, sağlık durumuna ilişkin dosyayı ve kayıtları doğrudan veya vekili ya da kanuni temsilcisi aracılığıyla inceleyebilmekte ve bir suretini alabilmektedir.¹ Kendi sağlık kaydını incelemek ve suretini istemek, bu nedenle yalnız kuruluşun isteğine bırakılmış bir öneri olarak anlatılmamaktadır.¹

Bu hüküm, hastanın başka bir değerlendirmede ele alınmasını istediği kendi sağlık kayıtlarını edinmesi için dayanak sağlamaktadır.¹ Bununla birlikte aynı madde, kayıtları görebilecek kişileri hastanın tedavisiyle doğrudan ilgili olanlarla sınırlandırmaktadır.¹ Madde, inceleme hakkını yalnız kanuni temsilcinin kullanacağı bir işlem olarak da sınırlamamakta; hastanın doğrudan incelemesini açıkça saymaktadır.¹ Kişinin kendi dosyasına erişmesi ile dosyanın herkes tarafından görülebilir olması farklıdır; kayıt erişimi anlatılırken bu sınır da korunmaktadır.¹

Hangi durumda beklenmemelidir?

Başvuru düzeninin önceden bilinmesi, her yakınmanın planlanan kontrol gününü bekleyeceği anlamına gelmemektedir.^6,7 NHS'nin pıhtı bilgilendirmesi, bacakta pıhtı düşündüren belirtileri değerlendirme gerektiren durumlar arasında ele almakta; nefes darlığı veya göğüs ağrısının eşlik ettiği durumda acil yardım ayrımını yapmaktadır.⁷ Burada bir sıklık tahmini veya belirtilerden kendi kendine tanı koyma yöntemi verilmemektedir.

Pıhtı: Bacak toplardamarlarında pıhtı oluşması ve bu pıhtının akciğere gitmesi ciddi bir durumdur.⁷ Bacakta tek taraflı ağrı ve şişlik, ani nefes darlığı veya göğüs ağrısı acil değerlendirme gerektirir.⁷

Sağlık Bakanlığına bağlı Koşuyolu Hastanesinin akciğer embolisi bilgilendirmesi, açıklanamayan nefes darlığı veya göğüs ağrısında derhal acil yardım alınmasını belirtmektedir.⁸ Hekime ulaşmaya çalışırken acil yardım bekletilmez; 112 aranır.⁸ Bu acil yardım cümlesi, yukarıdaki nefes darlığı veya göğüs ağrısı bağlamındadır; her ameliyat sonrası yakınma için aynı başvuru biçimini tarif etmemektedir.

NHS, hastaneden ayrılırken evde kaygı oluşturan bir durumla karşılaşıldığında başvurunun kime yapılacağının açıklığa kavuşturulmasını istemektedir.⁶ Bakım bilgisi bu nedenle yalnız pansuman veya ilaç tarifinden ibaret değildir; sorun halinde başvuru bilgisini de taşımaktadır.⁶ Planlı bakımın açıklanması ile acil belirtilerin bekletilmemesi birbirini tamamlayan konulardır.^6,7 Bu yazıdaki örnekler bütün işlemleri kapsayan bir belirti listesi olarak sunulmamaktadır.

Kaynaklar

1. Sağlık Bakanlığı. Hasta Hakları Yönetmeliği. Resmî Gazete, 1 Ağustos 1998, sayı 23420. Madde 16, 22, 24, 26, 28 ve 31. saglik.gov.tr ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶ ↩⁷ ↩⁸ ↩⁹ ↩¹⁰ ↩¹¹ ↩¹² ↩¹³ ↩¹⁴ ↩¹⁵ ↩¹⁶ ↩¹⁷ ↩¹⁸ ↩¹⁹ ↩²⁰ ↩²¹ ↩²² ↩²³ ↩²⁴ ↩²⁵ ↩²⁶ ↩²⁷ ↩²⁸ ↩²⁹ ↩³⁰ ↩³¹ ↩³² ↩³³ ↩³⁴ ↩³⁵ ↩³⁶ ↩³⁷ ↩³⁸ ↩³⁹

2. NHS. Consent to treatment. Son inceleme 8 Aralık 2022. nhs.uk ↩ ↩²

3. NHS. Having an operation (surgery): Before surgery. Son inceleme 9 Temmuz 2024. nhs.uk ↩ ↩²

4. World Health Organization. WHO Surgical Safety Checklist. 2009. who.int ↩ ↩² ↩³ ↩⁴

5. World Health Organization. Implementation manual WHO surgical safety checklist 2009: safe surgery saves lives. 2009. who.int ↩ ↩² ↩³ ↩⁴

6. NHS. Having an operation (surgery): After surgery. Son inceleme 9 Temmuz 2024. nhs.uk ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶

7. NHS. Deep vein thrombosis (DVT). Son inceleme 30 Nisan 2026. nhs.uk ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵

8. Sağlık Bakanlığı, Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Akciğer embolisi. saglik.gov.tr ↩ ↩²