Kimlere uygun değildir?

"Şimdi uygun değil" cümlesi bu yazıda kişileri ayıran bir etiket olarak ele alınmamaktadır. Amaç, bir estetik girişimin neden ertelenebildiğini veya neden yapılmasının önerilmeyebildiğini anlaşılır kılmaktır. Aşağıdaki bölümler kendi durumunuza tanı koymanız ya da uygunluğunuzu puanlamanız için hazırlanmış bir liste değildir; belirli bir kişinin değerlendirme sonucu buradaki örneklerden çıkarılamaz.

Uygunluk değerlendirmesi neyi anlatır?

Hasta Hakları Yönetmeliği'nin 11. maddesi, modern tıbbi bilgi ve teknolojinin gereklerine uygun olarak teşhis konulmasını, tedavi yapılmasını ve bakım verilmesini isteme hakkını düzenlemektedir.¹ Aynı madde, tababetin ilkelerine ve mevzuatına aykırı ya da aldatıcı nitelikte teşhis ve tedavi yapılamayacağını da belirtmektedir.¹ Madde, tıbbi bilgiye uygun hizmet isteme hakkını, tıbbi ilkelere aykırı veya aldatıcı teşhis ve tedavi yasağıyla birlikte düzenlemektedir.¹

Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi'nin 13. maddesi bunu daha doğrudan söylemektedir: hekim, teşhis, tedavi veya korunma amacı olmaksızın, hastanın arzusuna uyarak ya da başka sebeplerle, kişinin akli veya bedeni dayanıklılığını azaltacak bir şey yapamaz.² Bu hüküm, bir girişimin istenmiş olmasının tek başına onu uygun hale getirmediğini ortaya koymaktadır.²

Buradaki değerlendirme, kişinin kendi başına uygulayacağı bir sağlık testi değildir. Sonraki bölümlerdeki hastalık ve zamanlama örnekleri, verilen bir kararın gerekçesini anlamaya yardımcı olmak için kullanılmaktadır. Hangi belgenin hangi unvanı gösterdiği ve yetkinin nasıl doğrulanacağı ise uzman nasıl doğrulanır yazısının konusudur.

Eşlik eden hastalıklar kararı nasıl etkiler?

Bu bölümde, eşlik eden durumların riskle ilişkisi iki araştırma örneği üzerinden ele alınmaktadır. Diyabetle ameliyat yeri enfeksiyonu arasındaki ilişkiyi inceleyen bir sistematik derleme ve meta analizde 94 makale dahil edilmiş, bunların 90'ı diyabet ile enfeksiyon arasındaki ilişki için tahmin sunmuştur.³ Birleştirilmiş sonuç, diyabeti bulunanlarda ameliyat yeri enfeksiyonu için olasılık oranını 1,53 olarak vermektedir; yüzde 95 öngörü aralığı 1,11 ile 2,12 arasındadır ve çalışmalar arası değişkenlik yüksektir (I² yüzde 57,2).³ Öngörü aralığı, benzer bir yeni çalışmada ilişkinin alabileceği değerler için hesaplanan aralıktır; bir kişinin enfeksiyon olasılığını veya ortalama tahminin güven aralığını göstermemektedir.⁴ Aynı çalışmada ilişkinin kalp cerrahisinde daha güçlü olduğu bildirilmiştir (2,03; yüzde 95 öngörü aralığı 1,13 ile 4,05).³

Estetik cerrahiye özgü veri de bulunmaktadır. 2008-2013 arasında estetik cerrahi geçiren 127.961 kişinin ileriye dönük olarak izlendiği çok merkezli bir veri tabanında, ameliyattan sonraki 30 gün içinde acil servise başvuru, hastaneye yatış veya yeniden ameliyat gerektiren büyük komplikasyonlar incelenmiştir.⁵ Komplikasyon oranı beden kütle indeksi arttıkça kademeli olarak yükselmiştir: 18,5 altında yüzde 1,4; 18,5-24,9 arasında yüzde 1,6; 25-29,9 arasında yüzde 2,3; 30-39,9 arasında yüzde 3,1; 40 ve üzerinde yüzde 4,2.⁵

Sayının öbür yüzü: En yüksek beden kütle indeksi grubunda da kişilerin yüzde 95'inden fazlasında ilk 30 gün içinde çalışmanın tanımladığı büyük komplikasyon kaydedilmemiştir.⁵ Bu sonuç küçük sorunların veya daha geç olayların bulunmadığı anlamına gelmemektedir.⁵ Veri, ameliyat edilmiş kişilerden gelmektedir; aynı beden kütle indeksindeki herkes için uygunluk sonucu vermemektedir.⁵

Sigara, kullanılan ilaçlar ve ameliyata hazırlıkla ilgili talimatlar bu yazının konusu değildir; ilgili ameliyat yazılarının hazırlık bölümlerinde anlatılmaktadır. Buraya bırakma süresi, ilaç kesme talimatı veya hedef bir ölçüm değeri taşınmamıştır.

Bu araştırmalar kişisel uygunluk hakkında ne söylemez?

Bu araştırmalar ameliyat geçirenlerdeki komplikasyon ilişkilerini incelemektedir; bir kişinin ameliyata kabul veya ret kararını sınayan çalışmalar değildir.^3,5 Diyabet derlemesinde çalışmalar arası değişkenliğin yüksek olması ve ilişkinin cerrahi türüne göre farklılaşması, aynı tanının her ameliyatta aynı büyüklükte bir fark anlamına gelmediğini ortaya koymaktadır.³ Estetik cerrahi verisinde de beden kütle indeksinin etkisi, yaş, cinsiyet, sigara kullanımı, diyabet, birden çok işlemin birleştirilmesi ve ameliyatın yapıldığı kuruluşun türü hesaba katılarak hesaplanmıştır.⁵ Çok değişkenli çözümlemede, beden kütle indeksi 25'in altındaki grupla karşılaştırıldığında, fazla kilolu ve obez gruplar için sırasıyla herhangi bir komplikasyonun göreli riski 1,17 ve 1,51, enfeksiyonunki 1,63 ve 2,73, venöz tromboembolizm için 1,67 ve 2,56 olarak bildirilmiştir.⁵

Bu yazıda "şu yaşın üzeri uygun değildir" biçiminde bir sınır bulunmamaktadır; böyle bir sınırı destekleyen, estetik girişimlere özgü bir kaynak da bu yazı için bulunamamıştır.

Araştırmalardaki bu sayılar, kişinin kendi riskini hesaplayabileceği bir tablo olarak verilmemektedir. Bir grup ortalamasının belirli bir kişide ne anlama geldiği, o kişiyi muayene eden hekimin değerlendirmesine bağlıdır. Burada verilen grup sonuçlarından kendiniz için bir uygunluk kararı çıkarmanız amaçlanmamaktadır.

Hangi durumlarda zamanlama yeniden değerlendirilir?

Bazı gerekçeler işlemin hiç yapılmamasına değil, başka bir zamana bırakılmasına ilişkindir. Vücutta aktif bir enfeksiyon varsa ameliyat ertelenir.⁶ Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinin cerrahi alan enfeksiyonu kılavuzu, planlı ameliyattan önce ameliyat alanı dışındaki enfeksiyonların mümkün olduğunca belirlenip tedavi edilmesini ve enfeksiyon düzelene kadar planlı ameliyatların ertelenmesini önermektedir.⁶ Bu öneri planlı ameliyatlara ilişkindir ve acil bir müdahale gerektiğinde bütün ameliyatların yasak olduğu biçiminde genişletilemez.⁶

Gebelik de benzer bir ayrım gerektirmektedir. Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Birliği ile Amerikan Anesteziyologlar Birliği'nin ortak görüşü, planlı ameliyatların doğum sonrasına ertelenmesini önermektedir.⁷ Aynı belge, tıbben gerekli bir cerrahinin gebeliğin hangi döneminde olunduğuna bakılarak reddedilmemesi veya geciktirilmemesi gerektiğini de açıkça belirtmektedir; gecikme hem gebe hem fetüs açısından olumsuz sonuç doğurabilmektedir.⁷ Belge ayrıca gebelikte obstetrik olmayan cerrahi öncesinde kadın hastalıkları ve doğum hekiminden görüş alınmasının önemini vurgulamaktadır.⁷

Burada enfeksiyonun hangi belirtiyle tanınacağına ilişkin bir liste ya da doğumdan sonra geçmesi gereken bir süre verilmemektedir. Bu örnekler, bir erteleme gerekçesinin hangi tür işlem için söylendiğini açık tutmak amacıyla seçilmiştir.

Hekim neden bir işlemi yapmamayı önerebilir?

Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi'nin 6. maddesi, hekimin uygulayacağı tedaviyi belirlemekte serbest olduğunu ve mesleki kanaatine göre hareket ettiğini düzenlemektedir.² 13. madde ise teşhis ve tedavinin bilimsel gereklere uygun olmasını istemekte, tıbbi ilkelere aykırı veya aldatıcı teşhis ve tedaviyi yasaklamaktadır.² Bu hükümler, istenen işlemin tıbbi değerlendirmeden bağımsız ele alınamayacağını göstermektedir.²

Nizamnamenin 18. maddesi ise belirli bir işlemi önermemekten farklı olarak hastaya bakmayı reddetmeyi düzenlemektedir.² Hekimin mesleki veya şahsi sebeplerle hastaya bakmayı reddedebilmesini, acil yardım ile resmi veya insani bir görevin yerine getirilmesi halleri dışında tanımlamaktadır.² Bu hüküm sınırsız bir reddetme yetkisi olarak okunmamalıdır.²

Reddetmek ilgisizlik değildir: Hasta Hakları Yönetmeliği'nin 14. maddesi, personelin hastanın durumunun gerektirdiği tıbbi özeni göstermesini istemektedir.¹ Belirli bir estetik girişimin yapılmaması, bu özen yükümlülüğünü ortadan kaldırmamaktadır; talep edilen işlem ile hastaya gösterilmesi gereken özen ayrı şeylerdir.¹

Buradaki konu görünümünüz hakkında bir değer yargısı da değildir. İsteğin anlamı ve beden dismorfik bozukluğuna ilişkin araştırma çerçevesi gerçekçi beklenti yazısında ele alınmaktadır; bu sayfada ruhsal tanı, tarama ya da kişiye uygulanacak bir ölçüt bulunmamaktadır.

Yeniden değerlendirmede ne değişebilir?

Enfeksiyon nedeniyle ertelenen planlı ameliyat örneğinde kılavuz, ameliyatın enfeksiyon düzelene kadar ertelenmesini önermektedir.⁶ Bu, yalnız geçen süreye bakmanın yeterli olmadığı bir örnektir; bütün erteleme nedenleri için ortak bir takvim veya ölçüt olarak verilmemektedir.

Hekimin tıbbi bir gerekçeyle yeniden değerlendirme önermesi ile sizin kararınızı düşünmek için ertelemeniz bu yazıda ayrı tutulmaktadır. Görüşmede sorulabilecekler, yanıt belirsiz kaldığında konunun nasıl açık tutulacağı ve kişinin kararını erteleyebilmesi karar verirken sorulacak sorular yazısında anlatılmaktadır.

Bu sayfanın sonunda kendinize bir uygunluk sonucu vermeniz beklenmemektedir. "Şimdi uygun değil" açıklamasının bir enfeksiyonun düzelmesine mi, başka bir sağlık değerlendirmesine mi, yoksa girişimin sağlayabileceği yarara mı ilişkin olduğunu anlamak, bu yazının asıl konusudur.

Kaynaklar

1. Sağlık Bakanlığı. Hasta Hakları Yönetmeliği. Resmî Gazete, 1 Ağustos 1998, sayı 23420. Madde 11 ve 14. saglik.gov.tr ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵

2. Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi. Bakanlar Kurulu kararı 13 Ocak 1960, sayı 4/12578. Resmî Gazete, 19 Şubat 1960, sayı 10436. Madde 6, 13 ve 18. mevzuat.gov.tr ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶ ↩⁷ ↩⁸

3. Martin ET, Kaye KS, Knott C, ve ark. Diabetes and Risk of Surgical Site Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016;37(1):88-99. doi:10.1017/ice.2015.249 ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵

4. Cochrane. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Bölüm 10: Analysing data and undertaking meta-analyses, alt bölüm 10.10.4.3 (Prediction intervals from a random-effects meta-analysis). cochrane.org ↩

5. Gupta V, Winocour J, Rodriguez-Feo C, ve ark. Safety of Aesthetic Surgery in the Overweight Patient: Analysis of 127,961 Patients. Aesthet Surg J. 2016;36(6):718-729. doi:10.1093/asj/sjv268 ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶ ↩⁷ ↩⁸

6. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri, Hastane Enfeksiyonu Kontrol Uygulamaları Danışma Komitesi. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(4):250-278. İlgili öneri: Recommendations, 1. Preoperative, a. Preparation of the patient, madde 1 (Kategori IA), s. 266. doi:10.1086/501620 ↩ ↩² ↩³ ↩⁴

7. American College of Obstetricians and Gynecologists; American Society of Anesthesiologists. Nonobstetric Surgery During Pregnancy. Committee Opinion No. 775, Nisan 2019; 2025'te teyit edilmiştir. acog.org ↩ ↩² ↩³